Buena nueva Per cápita diferenciado: al fin, llega una buena noticia para el sector salud

 
Henri Hebrard .

En varias oportunidades este año, estuvimos alertando sobre la imperiosa necesidad de cambiar este modelo que consistía en entregar a las ARS un cápita fijo e igual para todos sus afiliados

Por Henri Hebrard –

SÀBADO, 27 DIC., 2025:- Lamentablemente, la historia del sector salud en la República Dominicana quedará marcada en 2025 por el bochornoso y desgarrador escándalo del multimillonario fraude a Senasa una terrible noticia que deberá de servir de lección muy costosa para revitalizar y blindar el sistema de salud del país, un poco siguiendo el ejemplo de las también muy costosas lecciones aprendidas en la crisis bancaria de 2003-2004.

Ahora bien, y precisamente en este contexto, sería terriblemente injusto dejar de reconocer que 2025 quedará también como el año de un enorme avance para el sector salud, gracias a la excelente decisión tomada el 31 de octubre 2025 por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) que, mediante su Resolución No. 624-02, aprobó la “Propuesta para la implementación del per cápita por riesgo en el régimen contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS)” imaginada y defendida por Miguel Ceara Hatton, superintendente de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL). Esta migración desde un sistema de capitación única hacia un sistema de capitación con tarifas diferenciadas en función del riesgo individual que presente cada afiliado, no solamente resulta ser un avance considerable hacia una mayor equidad entre las distintas Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), actores esenciales del sistema de salud, sino más importante quizás, era un paso fundamental hacia la sostenibilidad financiera del sistema, en momentos cuando se proyecta un rápido e indetenible envejecimiento de la población dominicana.

De acuerdo con la Oficina Nacional de Estadísticas (ONE)(https://one.gob.do/datos-y-estadisticas/temas/estadisticas-demograficas/estimaciones-y-proyecciones-demograficas/) se prevé que el total de la población dominicana estaría acumulando un magro crecimiento acumulado apenas +4.24% equivalente a 457,607 habitantes adicionales de aquí hasta el año 2030, al pasar la población de 10,795,677 (2024) a 11,253,284 (2030). Ahora bien, debe de llamar especialmente la atención el hecho de que, en el rango de edades entre 0 y 14 años, la población joven estaría disminuyendo en un -3.12%, una disminución de 88,327 personas, al pasar esta clase de 2,833,978 (2024) a 2,745,651 (2030); lo mismo estaría pasando para la clase desde 15 a 34 años (-0.15%, o -5,363 personas) que bajaría de 3,538,654 (2024) a 3,533,291 (2030). Al revés, los adultos de mayor edad (y por ende con la mayor demanda en servicios de salud) sí muestran un crecimiento sostenido, y más especialmente el caso del grupo de los seniors (a partir de 65 años) que crecerían muy fuertemente (+25.39% o 227,135 personas), mientras los adultos activos (los de 35 a 64 años) aportarían 324,162 personas adicionales (+9.19%).

Por tanto, de haber permanecido el modelo de capitación única, que ya es causa de grandes desequilibrios y factor de evidentes inequidades entre las ARS, se agravarían estas desigualdades, y, al perpetuarse una asignación tan ineficiente de los limitados recursos financieros del sector se provocaría el descalabro del Seguro Familiar de Salud (SFS) en su capítulo del sistema contributivo.

En varias oportunidades este año, estuvimos alertando sobre la imperiosa necesidad de cambiar este modelo que consistía en entregar a las ARS un cápita fijo e igual para todos sus afiliados, sin consideración del perfil de riesgo de los mismos; producto de ello, aquel modelo de capitación única se había convertido en una muy negativa máxima: “lo que es igual, sí es ventaja”, y más especialmente una ventaja para las ARS con una población de afiliados de bajo riesgo tales como jóvenes empleados o hombres en plena edad productiva, para los cuales su bajo nivel de siniestralidad se convierten en mejores márgenes financieros, en detrimento de las demás ARS que sí concentran una alta cantidad de adultos mayores, o con condiciones de enfermedades crónicas o bien en situación de vulnerabilidad, o sea poblaciones con niveles muy superiores de siniestralidad. Es como si el mismo sistema estuviese enviando a las ARS el mensaje terriblemente perverso de no atender a las personas de mayor vulnerabilidad, que deberían de ser más bien las primeras en recibir el beneficio de la Seguridad Social.

Resulta fácil entonces, aún sin ser un especialista en diseño de políticas de salud pública, entender que fue completamente acertada la eliminación del sistema de cápita uniforme para implementar un nuevo sistema de capitación con tarifas diferenciadas en función del riesgo individual que presente cada afiliado.

Según estadísticas ofrecidas por la SISALRIL, un afiliado mayor de 65 años le cuesta 3 veces más al sistema que el afiliado promedio, mientras, al contrario, un joven de edad entre 6 y 14 años ni supera el 40% del costo de un afiliado promedio, que es lo mismo decir que este afiliado mayor de 65 años le cuesta el equivalente a 7.5 veces el costo de este joven de salud. De hecho, tal como lo detalla la Resolución 624-02 del CNSS, se han obtenido rangos de valores que ahora sí toman en cuenta las realidades y los riesgos de un sistema de salud, al establecer una tabla que fija el nuevo per cápita en función de grupos de edad y de género, con lo que el nuevo valor del per cápita oscila desde un valor mínimo de RD$525.21 en el caso del grupo de edad de 12 a 14 años de sexo femenino que se ha considerado como el subgrupo de menor riesgo de salud, hasta un valor máximo de RD$5,574.05 para los hombres mayores de 64 años que las estadísticas de consumo de servicios de salud de 2024 han determinado como el segmento de mayor riesgo. Ya nada que ver con el per cápita de riesgo único que tenía un valor fijo de RD$1,694.24. En resumidas cuentas, tal como lo explicó Aura Celeste Fernández Rodríguez, gerente general del CNSS: “Las ARS con mayor proporción de adultos mayores o mujeres en edad reproductiva recibirán más recursos, mientras que aquellas con carteras de menor riesgo recibirán menos.”

Ahora bien, y sin sorpresa, aquella decisión del CNSS ha venido enfrentando posiciones contrarias que no dejan ser el solo reflejo de quienes habían sido los únicos beneficiarios de un sistema cuya inequidad no se podía sostener ni justificar más, y más especialmente en el caso de aquellas ARS que habían logrado concentrar sus carteras de afiliados en los segmentos de población de menor nivel de riesgo (sea por edad o por condiciones de salud), lo que les garantizaba niveles de rentabilidad sin relaciones con el riesgo asumido o la calidad de gerencia de sus operaciones.

No olvidemos de que, antes que un negocio, la salud es un derecho esencial, de hecho, es el único derecho que, al no ejercerse, impide el acceso a los demás derechos, razón por la cual fue consagrado constitucionalmente aquel derecho a la salud en el Art. 61 de la Constitución de la República: “Toda persona tiene derecho a la salud integral. En consecuencia, el Estado debe velar por la protección de la salud de todas las personas, el acceso al agua potable, el mejoramiento de la alimentación, de los servicios sanitarios, las condiciones higiénicas, el saneamiento ambiental, así como procurar los medios para la prevención y tratamiento de todas las enfermedades, asegurando el acceso a medicamentos de calidad y dando asistencia médica y hospitalaria gratuita a quienes la requieran”.

Todo lo anterior nos demuestra que, a pesar de la tragedia del SENASA, y gracias a la excelente decisión del CNSS, es entrando al año 2026 cuando la sociedad tiene la responsabilidad de seguir profundizando la necesaria transformación de las políticas público-privadas en materia de salud; esto mismo lo ha planteado Miguel Ceara Hatton al presentar esta acertada reforma: “Esta propuesta responde a una necesidad genuina. Ha llegado el momento de transformar el sistema con base en evidencia y responsabilidad. El pueblo dominicano merece una salud digna y de calidad”.

Ahora, en vez de decir del sistema “lo que es igual, sí es ventaja”, se podrá decir y volver a decir con mucha fuerza y mucha satisfacción: “¡lo que ya no es igual, dejó de ser ventaja!”, y esta es una muy, pero muy buena noticia.

FUENTE: HOY.COM.DO